Dokumenty do pobrania

Poniżej przygotowaliśmy dla Ciebie druki, które mogą Ci się przydać jeżeli jesteś naszym pacjentem lub jeśli planujesz nim zostać. 

Chcesz dołączyć do grona naszych pacjentów?

Jeżeli chcesz zostać naszym pacjentem i korzystać z naszej oferty Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) pobierz i wypełnij deklaracje, które dla Ciebie przygotowaliśmy poniżej. 

[POBIERZ PDF]

Deklaracja wyboru lekarza
(457kb)

[POBIERZ PDF]

Deklaracja wyboru pielęgniarki (457kb)

[POBIERZ PDF]

Deklaracja wyboru położnej
(457kb)

Instrukcja:
Deklaracje należy wydrukować (najlepiej obustronnie), wypełnić a następnie dostarczyć do przychodni przed planowaną pierwszą wizytą. Deklaracje należy wypełnić również w przypadku zmiany danych (np. adresowych). 

Zarejestruj się w IKP (Internetowym Koncie Pacjenta) i złóż deklarację elektronicznie. 

Druki, które mogą Ci się przydać:
[POBIERZ DOCX]

Wniosek o wydanie recepty/
powtórzenie leków

[POBIERZ DOCX]

Wniosek o wydanie kserokopii dokumentacji medycznej

[POBIERZ DOCX]

Upoważnienie do wniosku o wydanie kserokopii dokumentacji medycznej​

[POBIERZ DOCX]

Oświadczenie opiekuna prawnego

[POBIERZ DOCX]

Upoważnienie do obioru wyników badań

[POBIERZ DOCX]

Oświadczenie

Przewiń do góry